|
境界型人格障害（境界例）
境界例とは
診断
冶療
家族としての対応法
自己コントロール
境界例とは
境界型人格障害であり、歴史的に境界例と呼ぶ。境界型人格障害は、感情、気分、行動や自己像等で極めて不安定ということを特徴としますが、症状は非常に多彩で、一見何の問題もないような人から、自殺未遂を繰り返すケースや、幻覚や妄想を伴って、まるで分裂病かと思われるような激しいものまであります。
境界例というのは、精神病と非精神病（神経症）の境界にある病気と言うことから名付けられました。その後、人格の異常として分類されるようになりましたが、実のところ人格の異常（人格障害）なのか、それとも病気というべきなのか、はっきりしていないのが現状です。
診断
アメリカ精神医学会 DSM−IV
対人関係、自己像、感情の不安定および著しい衝動性の広範な様式で、成人早期に始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち、五つ（またはそれ以上）で示される。
１．現実に、または想像の中で見捨てられることを避けようとする気違じみた努力。注：基準5で取り上げられる自殺行為または自傷行為は含めないこと。
２．理想化とこき下ろしとの両極端を揺れ動くことによって特徴づけられる不安定で激しい対人関係様式。
３．同一性障害：著明で持続的な不安定な自己像または自己感。
４．自己を傷つける可能性のある衝動性で、少なくとも二つの領域にわたるもの（例：浪費、性行為、物質乱用、無謀な運転、むちゃ食い）。注：基準5で取り上げられる自殺行為または自傷行為は含めないこと。
５．自殺の行動、そぶり、脅し、または自傷行為の繰返し。
６．顕著な気分反応性による感情不安定性（例：通常は二三時間持続し、二三日以上持続することはまれな、エピソード的に起こる強い不快気分、いらいら、または不安）。
７．慢性的な空虚感
８．不適切で激しい怒り、または怒りの制御困難（例：しばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、取っ組み合いのケンカを繰り返す）。
９．一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離性症状
世界保健機関の基準 WHO ICD-10
全般的な、気分、対人関係、自己像の不安定さのパターンで、成人早期に始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち少なくとも５項目により示される。
１．過剰な理想化と過小評価との両極端を揺れ動く特徴を持つ不安定で激しい対人関係の様式。
他人への評価が極端から極端へと揺れ動く。治療者をコロコロ変えていないかどうか。以前のカウンセラーとの関係が悪かったか。やたらと医者を理想化（神様的崇拝）していないか。自分の異常を母親など他人の責任にしていないか。思考が未熟で「幼児的」ではないか。一見、周囲にうまく適応して見えることもある。
２．衝動的で自己を傷つける可能性のある領域の少なくとも二つにわたるもの。例えば浪費、セックス、物質常用、万引き、無謀な運転、過食。（５に示される自殺行為や自傷行為は含まない）
話の内容がポンポン飛ばないか。仕事に不満を持ちやすく転職を繰り返す。人生の価値観や目標が突然変わったりする。アル中、浪費癖、過食、淫乱、ギャンブル狂、暴走行為、薬物中毒
３．感情易変性：正常の気分から抑うつ、いらいら、または不安への著しい変動で、通常２〜３時間続くが、２〜３日以上続くことはめったにない。
カメレオン的に感情が不安定でないか。感情の移り変わりが早く人間関係が不安定。
４．不適切で激しい怒り。または怒りの制御ができないこと。たとえばしばしばかんしゃくを起こす、いつも怒っている、ケンカを繰り返す。
行動化（暴力など）があったかどうか。怒りをコントロールできるか。怒りを感じやすいか。キレやすい。
５．自殺の脅し、そぶり、行動または自傷行為の繰返し。
行動化（リストカットなど）があったかどうか。自殺未遂を繰り返す。
６．著明で持続的な同一障害。それは以下の少なくとも二つ以上に関する不確実さとして現れる：自己像、性指向、長期的目標、または職業選択、もつべき友人のタイプ、持つべき価値感。
自分がない、自分が何をしたいのかわからない。自分の生き方がわからない。愛し方が不十分であるという理由で相手を責めたてる。自分と他人との境界があいまい。現実を理解する能力が貧弱。
７．慢性的な空虚感、退屈の感情
いつも場違いな所にいるように感ずる。
８．現実の、または空想上で見捨てられることを避けようとする気違じみた努力（５に示される自殺行為や自傷行為を含まない）
見捨てられ恐怖が強くないか。感受性が鋭い。二者関係にしがみつく。自分のすべてを受け入れてもらいたいと望んでいる。
９．話をされず放っておかれるという恐怖に、非現実的なまでにとらわれている。
一人でじっと家に居ても平気か。
境界例の行動の特徴
・情緒的には3〜7歳のレベルにある。
・症状は状況依存的であり、病理性と正常な面が表裏の関係にあり、相手（特に依存対象）の対応により急変することが特徴的である。
・症状は、家庭内暴力、やけ食い、不登校などの現実回避的行動や自傷、自殺企図までさまざまである。
・境界型人格障害を悩む人には頻繁に自己イメージ、気分、行動、親しい人との人間関係で不安定、混乱が見られる。これらが友人関係や仕事に苦難と障害をもたらす。
・症状が軽い場合でも友人関係は難しく、仕事の成績も大変不満足なものがある。
・対人関係では依存と反抗、過剰な理想化と脱価値化の両極端を揺れ動き、安定した関係が持続しにくい。
・この人達は多くは聡明で暖かく親しみ易く有能である。この好ましい態度を数年保つ事ができるが両親の死とか失恋とかの大きなストレスが起きると最早保てなくなり防御機能は破壊される。
・他人との関係を強く求めるが非常に不安定で感情の動きが激しく親しい友情を維持するのが難しい。
・健全な人間関係を作り、それを維持していくためには、そこに健全な自他の区別が必要である。他人の存在を認めるということは、分離不安や見捨てられ不安と向き合うことであるが、境界例の人には苦手である。
・本人は往々にして他人を利用する事があり信用する事が出来ない。
・時々予期しない衝動の発作がありそれらは衝動買いであり淫らな性癖、博打、アルコール、麻薬、万引き、過食、本人を傷つける自殺願望等である。
・患者は時々不自然な怒り激怒を示し、じっと考え込みがちになり、鬱積した喪失感があり、感情の爆発を押さえられない事に悩む。
・自己同一感、性、人生の目的、価値観、仕事の選択、友人関係等に何時も混乱と不安定さがある。
・何時も心の奥底には自分が欠陥人間であると悩み、考え方、行動、感情が極端に走る傾向がある。
・強く自立を要請されたり、厳しい現実への対面を強いられた場合、過剰な反応を示し、怒りや暴力を発作的に呈したり、反社会的行動（万引き、無謀運転、性的問題行動など）を衝動的に繰り返しやすい（行動化）。
・見捨てられる不安が強まると抑うつ的となり、自殺のジェスチャーや自傷（手首切傷）を繰り返したり、実際に自殺を図ることもある。
・明らかに感情の不安定な揺れがあり、空しさを伴う鬱、イライラ、不安に襲われる。
・孤独感が強く、周囲から非難されるよな状態では、一時的に被害・関係妄想を中心とした分裂病様状態を呈することもある。
・強いストレスの下、あるいは激しい症状の場合は精神異常様の発作があり、現実との乖離と異常な行動、症状が見られる。
・鬱が伴いそれが自殺の引き金になりうる。
・気分は不安定で、慢性的な空虚感や退屈感が強く、基底には抑うつ感情がある。
行動化について
破壊的で困った行動一般をさす。すなわち、「リストカット」「家庭内暴力」「自殺未遂」「自殺企図」「自殺の脅し」「大量服薬」「アルコール依存」「過食・拒食」「無謀運転」「精神面を破壊するセックス」「いきずりのセックス」「面接時間を守らない」「頻回電話」「ルール違反」などがあげられる。行動化は、「自分の気持ちを表現するのに言葉でなくて、治療場面内外の行動をもって表現する」だと言える。
行動化の要因は、
１）悩みや葛藤を自分の中で解決できない未熟さ。
２）考えることが苦手ですぐ行動に移す。
３）行動することによる充足感。
４）コントロール力の低下。
５）不満や怒りの程度が強い。
６）行動化で、てっとり早く相手にわかってもらおうとする。
７）生きている実感に乏しいので、直接行動することで生きている実感を得ようとする。（痛みや快楽など）
このページのトップに戻る
冶療
境界例治療のポイント
（治療よりは訓練的アプローチ）
・境界例の治療というのは「幼児時代からの再教育」をするようなもの。欲求や怒りのコントロール、行動化する代わりに感情を言葉として表現できること、自己確立、自己決断、対人関係や社会生活上の自己実現などを目指すものである。
・人格の形成に、かなり遺伝的、生物学的な要因が関与していることを考えると無理に変えようとするよりも、それが生きていく障害にならないように、そしてできればその特徴をうまく生かせるように手助けしていくことのほうが大切になります。人格上の問題をかかえた患者がこの世で生きる事のスキルを身につけ、心のシステムを適応的な形に改変する事である。そういう意味ではリハビリ的である。また、長期、例えば３〜７年間ぐらい治療する覚悟がいる。
・患者は、辛さや苦悩を治療者に訴えることで、それらが消えるという幻想を持っている。それに対しては、辛さや苦悩をじっくり聴き、苦悩の背景、構造とともに考え、不安や憂鬱感は無くならないが、それらをどう受け止めていくかを考えることが治療になるといったかたちで、現実的・合理的治療目標を設定する。
・過去に遡るのでなく、「今、ここで起こっている事」が重要である。我慢し耐えるカを作ると言う訓練的側面をもつ。また、大丈夫との感覚を持たすこと。深刻な行動化を避ける為には冗談が分かる心が必要である。
・治療者に決めてほしがる態度に対しては、自己決断の大変さを思いやりながら、できるだけ自己決定させる。治療する側は、自分の意見を言ってもいいが、それを実行するかどうかは患者の責任であるということを、いつも明確にする。患者の心の中に自己を創りあげることが大切だからだ。
・両面性を気づかせ統合を進める知恵、理想化に対して対象者の現実に気づく知恵、移し替え現象に対して自己の感情を見つめる知恵、コントロール力を高める知恵。これらの知恵を開発することが大切になる。
・他人から良い面を吸収できる人は改善の可能性がある。他人の良い面を吸収できない人は、治療がとても難しい。
・患者は、自分自身なにを求めているのかわからないことが多いので、患者自身が心底なにを求めているのかわからせるような質問を選んで、治療構成を組み上げること。
・患者は、少し良くなってくると自立に向けて、「親への対話を深める」「新しい対人関係を創る」「仕事を探す」などの行為を行うが、最初のうちは彼らの幻想性ゆえに失敗することが多い。そんな時は「試したことだけでも大したもんだ！」と評価してあげるようにする。しかし、やみくもに何かしようとするときは慎重に考えさせること。
・患者は、「自分の感情」「関心ごと」「空想」「希望」などをうまく表現できないことが多いので、その表現を助けてあげること。
・時には「駄洒落」や「ユーモア」も必要である。
・支持的に接すること、すなはち、境界例の人の苦しみに共感的に対応して、不安を和らげてやったり、回復したいという気持ちを勇気付けてやったり、あるいは本人が物事の判断が出来なくて困っているようなときに、適度な指示をしてやる。
・支持的な安定した治療関係が非常に大切で、治療スタッフや家族が自分の立場をしっかりと保ちながら患者を手助けしていくことも必要です。
（薬物療法）
・症状に合わせて積極的に薬物療法を活用していくことが役に立ちます。
（主治医との関係）
・人に対する評価がめまぐるしく変わるのが境界型人格障害の特徴のひとつですから、ある日突然主治医に不信感を抱いて別の病院にかかるということがよくあるので、家族は本人の言葉をそのまま鵜呑みにせず、最低でも1年くらいはひとりの先生の治療を受けるようすすめる。しかし、治療者側は深追いはしないほうがよい。
・面接は一週間に一回一時間で面接場面にだけに限定、電話・手紙は禁止、自傷行為があれば入院か治療中止といった治療のルール設定をして治療を開始する事が重要。
・治療では、辛抱強く患者さんの相談にのりながら、そこで出てきた問題を、生物学的、心理的、社会的な視点を持ちながら理解し解決できるように手助けすることが基本になります。そのために持続的な安定した治療関係が非常に大切で、そこでは単に治療者の技術や知識だけでなく、治療者と患者さんの相性が大きな要因として働きます。
（家族の役割）
・患者の家族は、最大の治療協力者でもあるので、家族をも治療しながら、協力体制をつくることは重要なことである。
薬物療法
・精神病性不安には抗精神病薬、抑鬱には抗鬱薬、神経症性には抗不安薬が一般的であるが、メチルフェニデート、カルバマゼピン、炭酸リチウム等も使われる。
・薬は補助的治療です。次から次へと薬を試したり、自殺を目的にまとめて飲んでしまうことも多いので、あまり効かない薬をたくさん出しても本人のためにならない。
来談者中心療法
・カウンセラーにひたすら愚痴を聴いてもらう、カウンセラーは否定も意見も言いません。ただ、ひたすら話を傾聴して、全面的にクライエントを「受容・共感」してくれるだけです。話すことによって、不快なことを昇華させる。
力動的精神療法
「今、ここで」起きている問題に重点をおき、支持的な態度を保ちつつ、患者の行動の背後に潜んでいる見捨てられ不安や分離不安などへの洞察を促し、分離−個体化を促す事がメインになります。
このページのトップに戻る
家族としての対応法
・この人を変えようと思わず、この人はこういう人なんだと割り切ってしまい、その上で効果的に対応するにはどうしたらいいか工夫する。
・本人のよい部分も悪い部分もともに本人にとって必要と考える。
・必要なときには我慢させ、ときには断固として「だめ」と言い、本人の我慢をほめる。
・よくなったねと言うことばは禁句で、行動が改善したら、それをほめる。
・何かしてあげることをやめ、本人が自立できるよう支える。
・家族は互いに原因さがしをしない。自分のやり方を反省し、何ができるかを考える。
・どんな事態になってもたじろがない。腫れ物にさわるような及び腰の対応はやめる。
・だいじょうぶ感覚を送る。そのためには、家族自身にだいじょうぶという感覚がなければならない。
・家族が安定することが患者さんの安定につながる。
・どんなことがあっても見捨てないというメッセージを送くる。
・聞く耳を持ち、本人をありのままに理解してみること。
・本人とだけの関係が強いといびつな状態に陥るので、第三者との接触を維持しておいて、自分の行動や考え方を、常識に照らし合わせてチェックする必要がある。
・本人の要求に対して無限に応じる必要はなく、「ＮＯ」という選択肢を持っている。家族それぞれには、自分のことを大切にする権利があり、自己決定権がある。人間らしく生きることができて、自分のことを大切にすることができて、自分というものを失わないでいられる範囲を超えた要求には、「ＮＯ」と言うこと。
・日記などで日々の出来事を記録し、本人の行動パターンを掴めば対応の仕方を考えるのに役立つ。
子供あるいは夫(妻)がキレた時の対応
・あなたには自分のことを大切にする権利がある。
・キレた状態というのは、自制心の留め金が外れてしまい、ただ感情の赴くままに衝動的に行動してしまいますので、こういう状態の時に、あーだこーだと言っても、それは全くの無駄である。
・キレた時には、避難して物理的な距離を取り、冷却時間をとること。
・避難する際には、相手はキレた状態にあり、自分は困惑した状態にあること、冷静な話し合いが出来ないから中断する、見捨てるのではなくて冷静になったら話し合いを再開する用意があるなどと告げる。
・場合によっては事前にキレた時の避難行動について話しておく。場合によっては近くにアパートを借りて、お互いに少し離れて住むという方法もある。
・本人が症状に自覚を持てるようになったら治療をすすめてみること。
・必要に応じて、あなた自身も治療を受けること。
・最悪の場合は、夫婦関係の解消も考えてみること。親子では関係解消ができないので、措置入院という強制手段を取ることも方法である。
・自分たちに合った対応方法を工夫してみること。
自己コントロール法
行動化（感情爆発）を止める方法
弁証法行動療法
・現在に留まる方法
現在に留まるとは、今何処にいて何をしているかに注意を払う事です。例えば「私は今皿を洗っている、皿を洗浄液の中に入れる、皿を水ですすぐと手が冷たく感じる」としっかり確認するのです。よければ声を出してするのです。効果があります。もし雷で気持ちがそれた時、あるいはどうしようと身構えた時には「私は雷雨が嫌いだ、大嫌いだ」と自分の反応を確認するのです。
・深呼吸、生理機能を変化させる、日記を付ける、気を紛らわす、友達に電話をかける、猫と遊ぶ、その他なんでも効果がある物をしてみました。
論理療法
出来事や経験そのものが不快な感情を引き起こすのではなく、その人が勝手につくりだしている信念によって、その事態の受け止め方が歪んでいるため、その結果として不快な感情が起きると考える。論理療法の目的は、「・・・せねばならない」「絶対・・・であるべきだ」という非論理的信念を、「・・・であるにこしたことはない」「できるなら・・・であってほしい」といった現実的で合理的な考え方に変えることです。
・論理療法を個人で一人で行う場合には、『ABCDE記録用紙』を活用する。A：出来事→Ｃ：現在の状態（考え・感情）、B：ＡからＣを導いた非論理的信念、D：Ｂに替わる論理的信念、E：Ｄによって導かれる新たな結果（考え・感情）
・論理療法には『言葉づかい修正法』という手法がある。言葉づかいは、その人の考え方に大きな影響を与える。そこで、考え方を修正するために、自分の言葉づかいを丹念にチェックし、修正していく。たとえば、「絶対・・・」「いつも・・・」「みんな・・・」「すべて・・・」「決して・・・ない」「全然・・・ない」などという言葉づかいは、事実や現実から飛躍しすぎた考え方を反映している場合が多い。修正の仕方は、「絶対○○に決まっている」→「○○かもしれないと、私は思う」。「・・・・しなければならない」→「・・・・であるにこしたことはない」。「・・・・すべきだ」→「できれば・・・・であってほしい」などで、非論理的信念を変える効果がある。
認知療法
自分の認知の歪みを正すために、次のような目標をめざしている。論理療法と本質的には同じです。
（１）自分の否定的な自動思考に気づく
（２）否定的な自動思考と不快な感情が結びついているとを理解する
（３）自動思考を裏付ける事実があるかどうか点検する
（４）その自動思考に代わる考え方を見つける
（５）認知の歪みを点検し、その歪みを修正する
（６）自動思考の根底にある思いこみを突き止め、修正する
『思考・感情記録ノート（ 年 月 日 時 分）』を使う方法。
１．状況：不快な感情が生じたとき（5W1Hを書き込む）
不快な感情を経験したときの状況を記入する。いつ、どこで、どんなことが、どのように起こったのかを出来るだけ客観的に書き込んでいく。主観的な判断や考えは、いっさい入れない。
２．感情：悲しみ、不安、怒り、ゆううつなど
・・・感情の程度（０〜１００％）
その状況の中で、どのような気持ちを感じたのかを記入する。腹が立つ、悲しい、ゆううつ、不安だ、イライラする、イヤだ、さみしい、困った、孤独だなど、具体的な感情を見極めてそれぞれに番号をつけて書き込む。
３．自動思考：その気持ちを感じる直前に浮かんだ考え
・・・自動思考の確信度（０〜１００％）
その気持ちを感じていたときに浮かんでいたイメージや考え、つまり自動思考に番号をつけてひとつずつ書き込む。自動思考は次々と連鎖的に浮かんでくるものだが、込み入った思考はいくつかの部分に分けていく。次にそれぞれの考えをどの程度確信しているのかを、０〜１００％までの段階で評定。
４．自動思考に代わる考え方：別の見方、考え方
・・・新しい考えの確信度（０〜１００％）
ここでは、第三のコラムで検討した自動思考に代わる考え方を見つけだして記入していく。そして、第３のコラムと同じように、その考えの確信度を０％〜１００％までの段階で評定する。
５．最終的な感情の程度と、もとの自動思考の確信度
・・・（０〜１００％）
この第５のコラムでは、自動思考に代わる考え方を検討した後で、もとの感情がどの程度変化したかを、０〜１００％までの段階で評価する。さらに、最初の自動思考の確信度がどの程度変化したかを、０〜１００％までの段階で評価する。
このページのトップに戻る
| 