身体障害者の相談支援事業について、大阪の事例を報告したいと思う。自立生活センターあるるは障害当事者が主体となり、障害者の方の自立を支援する自立生活センターとして運営している。2001年7月に設立し、大阪頚髄損傷者連絡会の仲間で立ち上げた。自立生活センター協議会に加盟していて障害当事者が代表、事務局長となり、運営委員会組織をとっている。ピアカウンセリング、自立生活プログラム、セミナー、機関誌の発行、介助派遣、権利擁護などを行っている。2002年4月より市町村生活支援事業の委託を受けている。2003年4月から始まった支援費制度に伴い、NPO法人を取得した。大阪市は260万都市で７つの福祉圏域がある。ひとつの圏域に２つのセンターがあるので、市内に計14ヵ所ある。1996年に4ヵ所の自立生活センターが支援事業を受託し、2002年までに１４ヵ所の整備が終了している。14ヵ所あるうちの殆どが、あるるのような自立生活センター系列で受託している。
　今日参加されている方は殆どが自立生活センター以外の組織であると思う。全国的にみると療護施設、社会福祉法人、事業団などが支援事業を受託していると思う。元々制度を作るときに中西さんたちが国に働きかけ、障害当事者が運営していくセンターが担っていくべきであるという要望を踏まえ、ピアカウンセリングを入れた。自立生活センターがやっていくべき事業として大阪でも行政に働きかけている。　
　大阪には障害者の自立と完全参加を目指す大阪連絡会議という障害者団体の組織があり、行政交渉もやっている。運動団体の力があったために自立生活センター系が事業を取れることになった。
　1996年の事業開始時に、ピア大阪が半官半民で運営されているセンターで受託した。事業が始まり、その後、市内１４ヵ所の整備に至った。事業を実施する中で、事業受託団体間の連携をとっていくために大阪市でも障害者生活支援事業連絡協議会を立ち上げ、２ヶ月に１回のペースで職員研修をしている。
　

この９月末で支援事業は終わり自立支援法の下の相談支援事業に移行していくが、連絡協議会は続けていこうということになっている。大阪市における市町村障害者生活支援事業を実施するに当たり障大連も要綱作りに協力して、ピアカウンセリングが必須事業になっているが、職員配置のところで国が示したものより強く障害当事者の参入を謳った文言にした。ピアカウンセラーの配置を義務付け、視覚、聴覚のピアカウンセラー、さらに知的、精神の支援をするためのネットワーク作りを提示するといった要件を満たしてこの事業を委託するというような要綱作りをしている。
　その成果もあり14ヵ所のうち13ヵ所が、障害者が中心となって運営する相談支援事業のセンターができた。2003年に一般財源化され地方交付税の中に組み込まれ、従来の支援事業の業態の維持が困難となったために、大阪市以外の市町村では引き下がりもあったが、大阪市においては1500万円の事業費を確保してくれた。
　しかし、自立支援法に突入と同時に大阪市自身も厳しい自治体なので、5％の75万円引き下がった。さらに、10月から自立支援法に移行ということで3障害の相談支援事業の展開が必要という理由で、年間40万引き下げると通達があった。10月からなので半期分20万円の引き下げがある。10月以降、サービス利用計画作成費での支援が必要な方、自分で介護調整、派遣との連絡が出来ない重度障害者で自立生活をしている方はサービス利用計画作成費の対象になるのだが、850単位8500円の事業費収入について4件ほど頑張れば引き下げ分は取り返せるのでかんばってくれと言われた。そんなことを理由に引き下げはおかしいと抗議している。
　サービス利用計画作成費の収入があるから委託料を引き下げてもそれほどの影響はないであろうというが、大阪市では新しい支給決定が殆ど進んでいない。暫定支給決定の人が殆どで新しい人の作成費は発生してこないのが現状である。大阪市では支援事業所14ヵ所の整備が終了している。身体障害者の相談支援事業、同時に療育等支援事業も14ヵ所整備されている。精神障害者地域生活支援事業8ヵ所の整備も終了している。大阪市各区に1ヵ所はあることになる。

大阪市は今後も障害種別の相談支援事業を継続して行うと言っている。我々は委託型の相談支援事業になるのだが、自立支援法移行後も交付税の中でやれということであるので自立支援法に移行したからといって、市町村が引き下がるという理由にはならないと思っている。それ以外の事業には相談支援機能強化事業、生活サポート事業、居住サポート事業等があるが、身体障害者の相談支援事業でやれることは何かと考えた場合、相談支援機能強化事業があると思う。社会福祉士等専門的な力を有するものを１名配置するための予算を取りにいこうかと思っていたが、大阪市が1500万を確保する為に相談支援機能強化事業を相談支援事業の中に組み込んで予算確保をしてしまった。今から自分達がやるといってもダメであって、同様に療育等や精神の相談支援事業においても予算確保の為に生活サポート事業、居住サポート事業も組み込んで予算化している。機能強化事業の職員配置で、国は社会福祉士等専門的な知識を有する者という文言になっているが、大阪市はピアカウンセラーがその職員配置に准ずると位置づけている。今後このような形で行っていくことになっている。委託料の引き下げが起こっているのが、安易な引き下げには抗議をしていく。今後の相談支援事業をやっていく中では地域自立支援協議会を委託型の相談支援事業者が中心となって運営していき、相談地域の障害福祉計画を策定していくと書かれている。委託を受けている相談支援事業者は地域自立支援協議会で実績報告をして、そこで評価を受けなければいけないと書かれている。

大阪市において地域支援システムは、障害者、高齢者、療育等色々な分野での相談支援事業のシステムを既に実施しているが、形だけでうまく機能しているとは言いがたい。区のレベルでは、実務者会議の障害者部会で連絡調整会議を毎月やっている。メンバーは相談支援事業者、療育等相談支援事業者、精神の相談支援事業者、市役所の担当者、社協のスタッフ等で構成されている。その時の課題を話しあっていくということになっているが、一年間何もやっていない区もあり、地域での格差があるのでオールラウンド交渉において大阪市として自立支援協議会をどうしていくかを明らかにしたい。
　相談支援事業をやっていく中で、重度の障害者で自ら介助の調整を出来ない方の計画作成費があったりすると事務作業がとても煩雑になる。予算を取る為に最低４件。もっと予算を取る為には計画作成費の件数を増やさなければならないがそれに割く時間がない。障害者の自立支援は時間がかかるもので、いろいろな課題、ニーズに向かい合っていく為に１，２年かかることは少なくない。そのような状況では日々の事務作業に追われ、本来やらなければいけないことができなくなるのではという不安がある。　
　介護保険では一人のケアマネージャーが２，３０件持つのは当たり前といわれるが、障害者の自立支援を考えた時に２，３０件を持つことは不可能である。当事者がやっている中で体力等制限もあり、その中でやらなければ相談支援事業として実績が上げられないというのはどうかと思う。障害者の地域自立をいかに進めていくか、自立する障害者をいかに産み出していくことで社会を変えていくことが目的であり、事務作業をやっていくことが我々の仕事ではないと訴えていきたい。
　大阪では支援事業所14ヵ所で当事者が中心となって働くセンターが立ち上がったことで事業を担っていく障害者が爆発的に増えた。各センターに3，4人の当事者がいることで、それぞれの地域に拠点ができ、集まってくる障害者も増えてきた。この間、自立支援法でいろいろ国との戦いが続いているが、東京にも行って抗議行動することができ、大阪は元気だと言われるが、この様なことができたのも事業が進んだおかげであると思っている。

メインストリーム協会の方から大阪で自立をしたいと言われた。複雑なケースであったので、受け入れてくれるセンターが殆どないので断ったが、頚損の方であったので協力できることはしましょうということで、四国まで行った。何とかしてあげたいと思うようになり、月一回のNPO会議をやっていて、その会議で難しいとは思うが僕はやりたいと言ったところ、スタッフが「やりましょう」と応えてくれた。未熟なセンターであったが皆が動いてくれて自立生活を達成することが出来た。いまでも大変なケースを抱えているが、我々の仕事はこういうケースを通していかないと学べないと思った。いろいろなケースを経験することで、学んでいけると思う。

私が関わっているのは知的障害者の更生施設隆光学園で、現在80名が入所している。昭和60年の開設。当時は50名であった。短期入所事業を受託し当時は短期入所事業が大阪府では確立していなかったため、遠いところの方の受け皿にもなっていた。50名も入所者がいるのに新しい方を入れるのは大変であるとの意見もあったが、入所の方だけを守っていくのではなく地域に施設として何を還元し、何をしていけるのか早い時点で地域に向けて発信をしてきたと思う。支援についてはそれぞれに歴史があり、私達もここに掲げていただいた。施設は一人勝ちしているようにも見られるが、実際はやればやるだけ施設は赤字を抱える状況にある。地域療育等支援事業は平成12年10月からで、寝屋川市で在宅の障害者を対象にスタートしている。寝屋川にある入所施設はうちだけで、ショートステイを使う方はいたが入所施設はいやだという受け取られ方をしていた時代であり、療育等の方で実施した事業の中で一緒に入所者がスタッフと同行する余暇活動などで、地域で障害のある方と仲良くなってきたかなと思っている。
　支援事業は市内対象で他の市にまたがることはない。成人は隆光学園、児童はあかつき・ひばり園と門戸を開けていた。その他に自立相談は北斗福祉作業所、療育相談は寝屋川市障害福祉課で、あかつき・ひばり園も市の事業所である。民間は隆光だけである。コーディネーターが一人ずつ出席して月1回会議をしている。市内の作業所は沢山あるが、入所ホームということで動けたら良いと思う。

支援センターでは相談事業を受けているところが多くあり、相談事業の窓口は沢山あると思う。
　各々に属している相談員が障害福祉課で調整会議の中心にもなっている。精神と知的、身体に分かれて今まで実施してきた相談事業の数は一つの市に沢山あると思う。ケアマネジメントについてもやっていると思うので、知的の中で相談事業をやっていくことで気をつけていること、サポートできること、配慮していることを話す。
　別のニーズに応じた支援のマネジメントという形でのニーズ発見確認について、本人単独での相談は殆どなく関係機関、親、ケースワーカーを通じての形が殆どである。入所で受け入れている以上、家庭での困りごと等を聞くので相談にのっている。ニーズの発見は本人の思い、介助者の思いと書いたが、どうしても介助者の方の訴えが前に出てしまう。障害者の親の会等あり、「私が死ぬまで一緒に暮らす」と言う親もいる。それが間違いであると相談を受ける側としては言っては良くない。状況を聞いて、家に入れてもらうことから始め、徐々に聞きにくいことも聞いていく慣習を作っていかないといけないと思う。将来どうなりたいか、どうさせたいのかとわからない方もたくさんいる。親が決めている将来と本人が求めている将来が同じではないので、まず共通する大きな目標を決めてサービスを使ってみて活動していくなかで、その過程でも目標が変わっていくことも踏まえつつ、問題を突き合わせていく中で利用者の意向を確認していくことが大事である。
　

地域で家族と生活している障害者で自分の意見を言える人は少なく、親に頼ってしまう方が多い。本人を真中において考えるとき、グループホーム、ケアホームで過ごしている人は支援しやすい。ケアプランの作成ということでは保護者も巻き込み、こんなサービスがあったらいいと思ったら応じてくれる事業所を探していく。しかし、サービスをすぐに使える人とそうでない人がいる。サービスをすぐに使えない人には知的の障害のある方が多く、他者と関わらせるまでの段階的支援が必要である。介助者に来てもらう為には部屋を掃除しなくてはならないからなどの抵抗もある。サービス利用までのサポートが必要で、そのような制度で支えきれない人をどうするかと言う様な事例では、療育等支援事業は本人の所へ出向いて療育をする。反対に本人に来てもらい療育を受ける等、なんでもありと療育支援事業には盛り込まれている。ヘルパーには頼めない事、近隣にも頼めないことの隙間の支援ができる事業で良かった。人と人をつなげ、家族の支援が得られるようにも援助していく。この方は知的と精神の障害であったが、服薬の拒否があり、入退院を繰り返し、家族とも上手くいっていないところに職員が1週間に1日関わることで次第に人の輪も広がっていった。今では居宅のヘルパーを使えるようになった。人の中に入っていけない人には一人の人がしっかり関わるということが重要だと思う。
　本人のケア計画の確認について介助者と本人の主張が違う場合はどうすれば良いか。本人の意向は、なかなか上手く伝わらないことが多く、なるべく一人になる機会を設ける等して、じっくりと本人の意向を聴き出し、誰にとっても利益になるプランを心掛ける。本人のことをよく理解している介助者や相談員からの意見の判断に困る場合は、第3者や他の家族の意見を参考にすると良い。　
　サービス利用についてはケア計画やケア会議では本人に何でも話して良いと伝えておき、会議の最中に今どのように進んでいるかを説明してあげている。自己決定という部分では知的障害の方には二者択一ではなく、「今までの経験をベースにどうする？」と聞いているがまだまだ経験不足を感じている。事例は児童施設を卒業しグループホームに入所、グループホームと同時に作業所にも行き始めたが、人間関係に疲れてリタイヤしている。またグループホームからやり直すか、入所施設か、自立か、と相談しているが、そもそも作業所一つしか経験していない。今後何十年も通っていくのにこれでいいのかと、他の作業所を見学したりしている。その後、本人主体でケア会議を開き選択させていく。

ネットワークによる支援体制作りは職員が当事者を訪問していく中で訪問支援員をキーパーソンにし、家庭内環境の整備をする。さらにコーディネーターが入っていって、訪問診療のスタッフへの情報提供をしたり、どこの事業所に聞いても本人の意向は同じであるといったような確認していく。障害の度合い、どの自立段階にあるのか、家族も含めライフサイクルを考え10年先20年先の生活も視野に入れ、本人の望む生活の実現に何が必要かを考えることを今やっている。24時間電話がかかり相談されるが、それは覚悟して利用者側に負担がかからないようにしていかなければならない。全体像が見えたところで事業所に適確に伝えていけたら良いと思いながら日々取り組んでいる次第である。
　

精神障害者の作業所職員になったのが２３年前、その後グループホーム職員をやり、去年まで５年支援センターの職員をやっていた。精神の事業を渡り歩いてきて、今はグループホームの世話人と法人の事務局に携わっている。
　「当事者主体」というテーマで話すのは精神の場合は難しいが八王子を中心とした精神の活動を話していく。

精神の状況に限って話す。精神の障害者地域生活支援センターの生まれた背景ということで、9月30日を以て社会復帰施設としての事業は終了した。今更とも思うが精神の場合は他障害と比べ法整備が遅れてきた。精神保健福祉法が1986年に成立し、翌年の1987年から社会福祉施設の体制が出来てきた。20年にも満たない歴史でありながら、支援センターでの事業は終了する。
　歴史の浅い精神のサービスではあるが、支援センターに関して言えば箱物(施設)ではなく、フリーハンドで施設を利用していない方々、制度上のサービスを利用できない方々にも多様な支援ができるという画期的な事業ではあった。施設に支援をする人間（職員）がいるのではなく、地域全体を支援する人間（職員）が3人付いたということである。支援センターの職員は常勤3名、非常勤2名がスタンダードである。基本的な事業としては日常生活支援、相談等、地域交流、その他とあるが一番大事なのは「その他」の部分で、地域の実情に応じて創意工夫の活動をして良いので地域ごとに特色を持てる事業であると思う。
　昨年の現状で精神の支援センターが全国で４８０前後あったと思うが、10月1日以降どの程度が支援法事業に移行したのか実態が見えていない。東京、横浜、神奈川には連絡会があり、大阪にも設置され、3障害の事業となっても、精神障害固有の支援のあり方の追求も必要という考えから、福井の方にも連絡会を作ろうという動きもある。その連絡会が中心となり、8月に全国フォーラムを開催し、延べ300人が集まった。新法移行前の6月と、移行後の10月現在の調査を実施し、精神の支援センターの変化のデータをまとめている。全国的な支援センターの連絡組織がある訳ではないので、調査が大変であるが厚労省にもデータを持って行こうと思っている。

所属は地域生活支援センターあくせすであったが、2006年10月に別法人に異動した。八王子市は人口54万人で18の民間の精神科病院がベッド数でいうと4400床ある。地域の限られた支援活動で、社会的入院者７万人を5年間でどのように地域移行させるか？八王子市の場合、ベッド数換算で言うと毎年200名を病院から地域移行できるか？在宅のサービスはどうするか？どこから手をつけたらいいのか？となる。
　八王子市は精神支援センター1ヶ所、市町村障害者支援事業であるぴあ・らいふ、就労生活支援センターの3つがある。あくせすは精神を中心にやってきた。精神障害へのサービスは少ない。20年前より地域の拠点作りをしてきた。機能的には作業所も支援センターのようなもので、作業所から地域にインフォーマルなサービスを作っていけるということでは支援センターと活動が別とは思わない。グループホームづくりも小規模の住居を作るということではなく、自立生活したい方のバリエーションの見本を作るということ。様々なサービスを使いながらの暮らし方がある。グループホームだろうと、地域で生活していようと、地域に溶け込むことが大きな目標である。　
　あくせすは6年前に作った。レジメに生活支援センター開設準備会の経過からとあるがここでは省く。八王子市から委託されていて、人口54万人に対し支援センターは1ヶ所なので3名の常勤職員で出来ることは限られている。いろいろなことを展開するというよりは5年先10年先を考え、大事なことは人材育成であり必ずしも専門家が支援者という訳ではない。当事者の力やボランティアさんの活用といったことで、施設としての支援センターのサービスを進めるだけではなく、地域生活支援に関わる人材を作っていくという支援をしてきた。相談を中心にというよりは、街中の拠点となるよう幅広い活動をしてきた。

実際の支援センターの活動からと言うことであるが、この分野に関わっている者は、精神のことで困った時は医療的なことはクリニックであったり、福祉サービスは市役所にとか、訪問サービスが必要なら保健所になどと考える。しかし、支援センターを開設してみると、「今までどこへ相談に行って良いのか分からなかった」と初めて相談に来る方が、まだまだ多いことに気づかされた。ニーズを持っていてもどこに相談すれば良いのかが分かっていない。社会的な理解が進んでいない、外に出すのではなく内部で押さえてしまう。だからニーズが表に出てこない。　
精神の特徴かもしれないが、自分が障害者でないという認識の方の利用も多い。精神障害者固有の問題というのではなく、年齢層ごと、ライフステージごとの悩み・課題の相談であったり、高次脳機能障害、発達障害、知的のサービスでも精神のサービスでもないという方達の相談も多い。地域にはニーズを持った方々、支援が届かない方々がたくさんいることを学んだ。

センターを利用したいという方にはこちら側も関わっていけるが、精神の方の場合、本人が利用したくないという方たちも多くいる。こちら側としてはサービスを利用できると思う人がいても、本人が利用したくない。しかしセンターには顔を出すという方もいる。相談とかケアマネジメントとか支援計画を作って訪問をするといった、単にサービスを利用する・紹介するというばかりでなく、障害を受けとめるまでに５〜10年かかる方もいるが、そういう方に丁寧に関わり、サービスを利用するきっかけを提供できるかを考える。

アパートの住人の騒音に悩まされた方。精神の方の場合は音や対人関係に敏感で、近隣との音の問題での相談も多い。住宅騒音は障害者の問題だけではなく一般的にも直接訴えて解決することはあまりないが、精神の方にとってはそれ以上の問題になる。毎日かかってくる電話の相談を受けとめるが、具体的な対策もない。「小さな音が大きく感じてしまうだけなので大丈夫」ではなく、「それは大変ですね」と同意してあげる事から関係を作っていく、相手と呼吸を合わせていく。相談を始めて2年くらいで都営住宅に移ることができた。問題を心理的に支えるだけではなく、環境を変えたことがその方にとっては大きかった。その人が困っていることを丁寧に受けとめながら呼吸を合わせて物理的な環境を変えるということで解決をした。

一人で出かけられない。何かの具体的なサービスにつなげたということではないが、在宅でこもっていると出かけるきっかけをなくしてしまう。この方は一般就労もしていたし、車の運転もして出かけていた方であるが、バスにも乗れなくなり通勤にも支障が出てきた。出られないことが課題で、この人が精神障害者であるかどうかではなく、出られない方をどうしていくかが課題であった。障害者であれば障害者だからこのサービスを利用しますとか、今は移動支援のサービスも出来ているのだが、手帳も持ってないし障害者ではないと言っている本人に障害者であると受け入れさせるのではなく、「出られないこと」に何かサービス提供はできないだろうか。この辺りが精神の課題である。
　

10年の間入浴しなかったこの方も発病される前は仕事もしていた。旦那さんが亡くなるまでは普通の生活であった。亡くなってから通院をしたが引きこもってしまい、アパートの共同風呂が壊れてしまってからは入浴をしなくなってしまった。支援できたのは旦那さんがいたころに作業所に顔を出していたので面識があり、20年来の付き合いがあったからである。自閉的な生活になり大変であったが少しでもつながりがあったことできっかけがとれた。私たちもそうだが、毎日風呂に入っている習慣があれば毎日入るが、10年入らないと入らないのが普通になってくる。　
　だから無理やり風呂に入れることが解決策ではなく、風呂に入りたいという気持ちを持たせることが大事である。風呂に入っていないことでコンビニ、バス会社から苦情が来てしまい社会的問題になってしまった。風呂に入れではなく、そのままではあなたがバスにも乗れなくなる、日常生活上で不利益になるということを教えてあげる。始めはグループホームの風呂や、職員と一緒に銭湯に行ったりして、1年2年がかりでお風呂に入るようになった。今年グループホームに入居することになり毎日風呂に入れるようにもなった。「一般的・常識的なことでないこと」がその人の病状であると思われがちであるが、環境を変えてあげることと、周りが「こうすれば」ではなく、本人の「こうしたい」に変えていく。いくつかの事例のように、ただサービスをつなげるのではなく、その人の意向に沿って丁寧に時間がかかると認識して進めることだと思う。

精神障害者の地域生活センターのこれからということで話したが、東京には47ヶ所ある。1ヶ所が市の委託を切られたので46ヶ所になる。来年度以降はどうなるか分からない。いま三障害の一元化と言われている中で、精神の分野では特化した支援が、もう5年、10年は必要であると思っている。自立支援法の地域生活支援事業への移行の中で東京、横浜、神奈川の精神のセンター連絡会で厚労省や議員に働きかけていく中、いろいろな批判もあるが精神の今までの事業が支援法の下に引き継がれていった。
　今後について精神の分野で言うと、支援センターだけではなく、当事者にも変化するには時間がかかる。サービスを利用するという権利意識よりも、まずは精神の方は生活を楽しむとか、自分自身に自信を持つことが大事。相談支援、ケアマネージメントにおいても、福祉サービスや仕事という事だけではなく、当事者が自信を持てるものを見つけ、生活を楽しむ体験を重ね、ニーズを表現できるようにする。それを具体的なサービスに展開していく力へとつなげていくことが大切だと思っている。