１．あなたのお名前（ニックネームでもＯＫ）と住所（都道府県まで）をお答えください。
　　お名前　
　　ご住所　

　２．あなたの性別は？

性別

男性 女性

　３．あなたの年齢は、おいくつですか？
　　 　　 １０〜１５才 １６〜２０才 ２１〜２５才 ２６〜３０才 ３１〜３５才 ３６〜４０才 ４１〜４５才 ４６〜５０才 ５１〜５５才 ５６〜６０才 ６０才以上

　４．当店をご利用になったことがありますか？
　　　　　 ある ない

　５．４であると答えた方は以下にチェックしてください
　　　　　 毎日 週に３〜４回 週に１〜２回 月に１回 年に数回

　６．このページをどこで知りましたか？
　 　　　 友人から聞いた パンジョのホームページで見た お店の人から聞いた 管理人のＨＰからリンクしてきた その他

　７．６の質問でその他と答えた方は、以下にご記入ください

　８．このページへのご意見・ご感想等がありましたら、ご自由にどうぞ。

　メールアドレスやホームページをお持ちの方は以下にご記入ください

　　　 　E-mail　

　　　　 http://